Эвтаназия, или Почему нет?

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Эвтаназия, или Почему нет?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Такая щепетильная тема никогда не останется без внимания, потому что общественность неоднозначно относится к такой процедуре. Религия, образование, уровень медицины, общественное мнение, мировоззрение и жизненные уклады накладывают свой отпечаток. Поэтому для одних людей эвтаназия – это нормально, а для других звучит как убийство или самоубийство.

Проблематика эвтаназии

Современный уровень медицины позволяет порой вернуть людей буквально с того света. С помощью аппаратов жизнеобеспечения поддерживается функциональность их организма. Но действительно ли благом становится такое воскресение? Одни пациенты испытывают бесконечные мышечные боли, у других большая часть головного мозга атрофирована, третьи даже не осознают, что выжили. Так стоит ли тратить колоссальные средства на тех, кто всё равно никогда не вернётся к полноценной жизни? Стоит ли жертвовать всем ради одного неизлечимо больного или лучше направить усилия на спасение десятка других людей? Данные вопросы являют собой дилемму, что неизменно встаёт как перед сторонниками, так и перед противниками эвтаназии. Достаточно представить своего близкого на роли страдальца – и вот уже декларируемое избавление от страданий превращается в форменное сокрытие убийства.

«Желание быть лучше Бога – это гордыня»

На врача в такой ситуации ложится серьезная ответственность. И перед пациентом, и перед собой – и перед Богом.

Гуманно ли обрекать человека на страдания? «Отвечу честно – нет, не гуманно. Гуманно, чтобы человек не страдал. Именно для этого и существует обезболивание, психотропная терапия, помощь психолога, – отмечает иеромонах Феодорит. – Нюта Федермессер как-то писала, что когда человек находится в комфортных условиях, он перестает просить эвтаназии. Мне довелось наблюдать это в Бельгии, когда пациенты с БАС выбирают жизнь на ИВЛ именно потому, что для них созданы условия максимального комфорта вплоть до морских курортов».

Медицина в целом тоже отвергает эвтаназию. «В контексте светской этики в свое время возникло понятие свободы воли пациента, поэтому ряд врачей являются явными или скрытыми сторонниками эвтаназии. Однако следует всё-таки осознавать, что желание прекратить человеческую жизнь в конечном итоге противоестественно, тем более для врача, и чаще всего за таким „милосердием“ стоит чудовищная гордыня – желание быть лучше, милосерднее Бога», – предостерегает иеромонах Феодорит.

Безусловно, ситуации бывают разные, отмечает эксперт. Скажем, терминальная стадия онкологического процесса, как правило, «характеризуется бессмысленностью активного этиотропного лечения (направленного непосредственно на онкологический процесс), поэтому его обычно прекращают, – говорит иеромонах Феодорит. – В то же время искусственное питание, различные методы, направленные на лечение синдрома „анорексии-кахексии“, часто приводят не к стабилизации состояния больного, а к продолженному росту опухоли. Поэтому в данном случае отказ от такого лечения богоборчеством не будет».

Недавно английский суд разбирал тяжбу между родителями малыша-инвалида и медицинской клиникой. Родившийся ребенок страдал спинальной мышечной атрофией – тем же заболеванием, что и 14-летняя Джерика. Джерика прожила 14 лет – и чувствует, что больше не в силах справляться с такой своей жизнью. В английской истории за ребенка решение приняли врачи. Они отключили малыша, которому было на тот момент 3,5 месяца, от аппарата ИВЛ. Против воли родителей. Но суд оправдал медиков, заметив, что действия врачей были продиктованы сильными страданиями ребенка, а надежд на улучшение его состояния не было.

Правы ли были врачи в такой ситуации? Она двоякая. С одной стороны, это гуманное отношение к малышу, жалость к нему. С другой – могли ли врачи принимать такое судьбоносное решение, кто знает, что выпало бы в жизни этому человеку, что ждало его дальше?

Врачи, которые приняли такое решение по отношению к младенцу-инвалиду, конечно, совершили грех, отмечает протоиерей Георгий Митрофанов. «Но, думаю, они и сами это понимают, они довольно ответственные люди, раз они вмешались в такую серьезную ситуацию. Да, родительские чувства понятны. Но, возможно, врачи уже знали перспективу, и они не поддались на благородный порыв родителей». И нужно молить Бога, чтобы не оказаться в этой ситуации – ни в качестве родителей, ни в качестве врача.

Отключение от аппаратов искусственного жизнеобеспечения

Закон об эвтаназии подразумевает то, что юридически человек имеет право на осознанно выбранную смерть. За пределами государства, где данная процедура одобряется законодательной базой любой человек, несмотря на медицинские показания и уровень испытываемых страданий не имеет такого права. Грубо говоря, там, где запрещена эвтаназия, она приравнивается к убийству, и врач, помогающий пациенту, несмотря на всевозможные заверения и разрешения будет считаться убийцей, и приговорен к соответствующей уголовной ответственности.

Компромиссным вариантом считается отключение от аппаратов поддержания жизни людей, находящихся в коме, добровольный отказ от поддерживающего лечения или процедур (вентиляции легких, трансплантации органов и прочее). Фактически данные способы не являются прямым убийством, однако способствуют смерти. В ситуации если пациент не подписывает отказ от процедур, лечащий врач также будет нести уголовную ответственность. Помимо медицинских показателей непереносимых мучений есть разрешение на эвтаназию по желанию человека. Так могут уйти из жизни люди, кому она стала непереносима вследствие психологических мучений, а не только физически испытываемой боли.

Однако проблема эвтаназии не только определяется юридическими моментами, но также религиозными аспектами. Во многих верованиях самостоятельный уход из жизни считается грехом. Эвтаназия приравнивается к нему, как опосредованный вариант. При этом действия врача или посредника расцениваются церковью или требованиями как преднамеренное убийство. Лишь в немногих культах, шаманских направлений и приближенных к языческим традициям существует одобрение на добровольную смерть. Соответственно в зависимости от конфессии человека, и того верит ли он вообще в высшие законы у него может быть сформирован либо запрет либо разрешение на эвтаназию.

Большинство настоятелей религиозных сообществ и работников хосписов говорят о том, что человек жаждет не столько прекращения жизни, сколько страданий. Насколько гуманным, цивилизованным и понимающим окажется общество, чтобы разрешить другому человеку прекратить свои мучения зависит от уровня внутренней духовной культуры.

Процедура эвтаназии имеет несколько этапов, включающих не только медчасть. Прежде чем пациент получит желаемое избавление от своих страданий, ему необходимо пройти ряд моментов, начинающихся с подачи заявления. После подачи заявки ее рассматривает соответствующий комитет.

Комиссия, состоящая из врачей, психологов и юристов изучает всю историю болезни, выявляя показания к эвтаназии. На следующем этапе человеку необходимо пройти обследование, подтверждающее его психологическую сохранность и осознавание принятого решения. Попутно могут приниматься решения о наличии возможного лечения или методов терапии, снижающей негативные переживания. Если после прохождения всех этапов, решения пациента остается прежним, а комиссия подтверждает допустимость эвтаназии, то начинается юридическая и медикаментозная подготовка к процедуре. Обязательным предварительным этапом является оповещение пациента, как проходит эвтаназия, при помощи каких веществ, а также примерно описание испытываемых ощущений.

Юридические моменты в различных странах оформляются относительно действующего законодательства, но при этом они обязательно подразумевают наличие заявления пациента, разрешения, покрепленного мнением экспертной комиссии. Возможно составление завещания, распоряжений о нажитом имуществе, а также организации похорон.

Отключение от аппарата жизнеобеспечения

ЭЭГ-исследование используется при установлении диагноза смерти мозга:

• у детей при наличии возможности определения всех клинических критериев смерти мозга;
• у взрослых пациентов и у детей при отсутствии возможности определения одного или нескольких клинических критериев смерти мозга человека.

При этом установление отсутствия биоэлектрической активности мозга по результатам ЭЭГ-исследования само по себе не является самостоятельным критерием для установления диагноза смерти мозга и применяется в совокупности с основными методами – наблюдением и панангиографией сосудов головы.

Для выполнения ЭЭГ-исследования используются энцефалографы, имеющие не менее 8 каналов регистрации. Электроэнцефалограмма (далее — ЭЭГ) регистрируется и анализируется при биполярных и монополярных отведениях.

Об отсутствии биоэлектрической активности мозга свидетельствует запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ при соблюдении следующих условий:

• запись осуществляется от скальповых электродов с расстоянием между ними не менее 10 см у взрослых пациентов и не менее 8 см у детей;
• используется не менее 8 электродов, расположенных по системе «10-20%», и 2 ушных электрода;
• межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм;
• определяется сохранность коммутаций и отсутствие непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов;
• запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц).

Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ.

Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль:

• общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями должно быть не менее 10 минут;
• источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз;
• интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100 дб, динамик находится около уха пациента;
• стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами;
• для болевых раздражений применяют сильные уколы стерильной иглой кожи больного.

Для установления отсутствия биоэлектрического молчания мозга не должны использоваться регистрация ЭЭГ по телефону, методы автоматического, математического (спектрального, когерентного) анализа ЭЭГ.

Если по результатам ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга, процедура установления диагноза смерти мозга человека прекращается.

Результаты ЭЭГ-исследования прилагаются к протоколу установления диагноза смерти мозга.

Установление диагноза смерти мозга человека оформляется протоколом по форме, утвержденной приказом Минздрава России от 25.12.2014 №908н.

В протокол установления диагноза смерти мозга вносятся:

• сведения об отсутствии признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные; о первичной гипотермии; о гиповолемическом шоке; о метаболических и эндокринных комах; о применении лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки; об инфекционных поражениях мозга;
• сведения о значениях ректальной температуры;
• сведения о значениях систолического артериального давления;
• сведения о подтверждении наличия клинических критериев смерти мозга человека,
• сведения о наличии или отсутствии травм лица, одного или обоих глазных яблок, шейного отдела позвоночника, перфорации одной или обеих барабанных перепонок, хронической обструктивной бронхолегочной патологии, влияющих на определение клинических критериев смерти мозга человека,
• иные сведения, связанные с проведением процедуры диагностики смерти мозга человека.

Каждая страница протокола подписывается участниками консилиума врачей. Протокол вносится в медицинскую документацию пациента. К Протоколу прилагаются результаты ЭЭГ-исследования, контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Таким образом, к участию в консилиуме врачей для установления диагноза смерти мозга привлекаются только опытные и квалифицированные медицинские специалисты, а современная процедура установления диагноза смерти мозга подробно регламентирована законодательством. При возникновении любых, даже малейших сомнений они, вне зависимости от этапа процедуры, трактуются в пользу признания человека живым. Исходя из этого, можно говорить о том, что действующее отечественное законодательство сводит к минимуму риск принудительного отключения человека от аппаратов жизнеобеспечения.

Семья Скотта Марра очень страдала, после того как этого мужчину обнаружили 12 декабря в его доме в штате Небраска. Сын нашел его лежащим в постели без сознания, но дышащим. Накануне был 61-й день рождения Скотта.

На следующий день семья Марра получила несколько страшных новостей от сотрудников больницы в Омахе. Врачи полагали, что Марр, который в течение 16 лет организовывал игры для баскетбольной команды Крейтонского университета, перенес инсульт. Осмотр показал, что состояние больного похоже на тяжелый инсульт и отек мозга — врачи были уверены, что Скотт не выживет.

По словам дочери Скотта Марра, он был в коме и не реагировал на рефлексы. Нейрохирург сказал, что сделает все возможное, чтобы возвратить пациента к жизни. Но все эти усилия оказались тщетными.

Семья стала заниматься организацией кремации Скотта и начала планировать его похороны. Сын Скотта Престон говорит: «Врачи сказали нам, что он на пути к смерти, поэтому мы попрощались с ним, все мониторы были отключены, и мы просто стояли рядом. Никто из нас не хотел, чтобы он лежал на больничной койке дольше, чем ему пришлось». Родственники Скотта согласились на отключение аппаратов жизнеобеспечения.

Но 14 декабря произошло чудо. Семье позвонили из больницы, где тело оставили на ночь для проведения утром кремации, и попросили приехать к отцу. Престон навестил своего отца в больнице и поприветствовал его: «Привет, папа». Отец ответил улыбкой. «Я думал, что сплю», — сказала мужчина. Он пробовал шевелить пальцами, и это удавалось. Что же произошло?

Загадочные случаи возвращения к жизни известны и в России. Со Светланой Захаровой произошел несчастный случай. Она попала в автокатастрофу, в которой погибли трое ее спутников, после чего 45 дней провела в коме. Врачи не давали никаких шансов на улучшение состояния.

У 23-летней девушки был поврежден головной мозг, присутствовали многочисленные переломы, было разбито лицо, а тело покрывали гематомы. Травмы были несовместимы с жизнью. Но Светлану поместили в реанимацию и подключили к аппаратам жизнеобеспечения.

Спасти жизнь умирающей девушке стремилась вся семья, особенно — ее сестра Елена. Она стала обращаться к людям за помощью. Но в этот момент случилось чудесное событие. Девушка внезапно очнулась. Первым делом она продиктовала медсестре номер телефона своей матери.

Пациентка была подобна хрустальной вазе, потому что ее тело очень пострадало в аварии. Но она была полна уверенности в том, что все будет хорошо. Вскоре Светлане сделали операцию в Барселоне. Лечение обошлось в 4 миллиона.

У девушки окаменели суставы, но она не теряла надежды на выздоровление и активно работала на тренажерах. Были моменты, когда сил на борьбу с болезнью не хватало. Но рядом была любящая мама.

• Типовые бланки, договоры
• Законодательство РФ
• Законодательство Москвы
• Законодательство Московской области
• Законодательство Санкт-Петербурга и Ленинградской области
• Постановления и Указы
• Медицинское законодательство
• Законопроекты
• Документы СССР
• Международное законодательство
• Комментарии к законам
• Общая судебная практика
• Судебная практика: Москва и Московская область
• Судебная практика: Поволжье
• Судебная практика: Северо-Кавказский регион
• Судебная практика: Северо-Запад
• Судебная практика: Урал
• Судебная практика: Волговятский регион
• Судебная практика: Восточная Сибирь
• Судебная практика: Западная Сибирь
• Юридические статьи
• Бухгалтерские консультации
• Финансовые консультации
• Статьи бухгалтеру

Современные проблемы эвтаназии

Современные средства медицины позволяют продлить жизнь безнадёжно больным людям. Их тела могут находиться длительный срок на аппаратах жизнеобеспечения, тогда как само сознание пребывать в коме. Конечно, существует небольшой шанс, что человек придёт в себя, но будет ли это полноценная жизнь? В большинстве случаев продление существования означает для пациента продление болезненных ощущений. Имеет ли смысл искусственно поддерживать организм, если мозг уже атрофирован?

Сторонники и противники эвтаназии непременно сталкиваются с дилеммой: «Нужна ли полная страданий жизнь пациенту или гуманнее позволить ему умереть с помощью медикаментов?» Но не только моральная сторона вопроса важна. С практической точки зрения на безнадёжного больного тратятся колоссальные ресурсы – материальные и людские. Направленные на излечение других пациентов, они бы спасли десятки жизней вместо одной. В то же время злоупотребление эвтаназией означало бы сокрытие убийств под маской избавления от страданий.

Сегодня эвтаназия официально разрешена в Швейцарии, Бельгии, Канаде, Нидерландах, Люксембурге и некоторых штатах США. Различают два вида эвтаназии:

• активная. Подразумевается целенаправленное введение больному препарата, который вызывает легкую, безболезненную смерть. Пациент просто засыпает, наконец-то избавившись от боли. Для процедуры нужно согласие пациента и его родственников

• пассивная. Подразумевается прекращение лечения и поддержание жизнедеятельности организма больного. Также пассивной эвтаназией считается добровольный отказ пациента от оказания медицинской помощи, продлевающей жизнь, отказ от реанимации. Но такой отказ больной должен подписать самостоятельно, находясь в сознании и будучи дееспособным.

Также различают добровольную и недобровольную эвтаназию. К первой относят описанные выше виды, когда пациент дает свое согласие на процедуру или отказывается от лечения. Ко второй – отключение от аппаратов жизнеобеспечения человека, длительное время находящегося в вегетативном состоянии, без шансов на жизнь. Или пациент не может выразить свое желание ни одним из способов. Такое решение принимают после консилиума врачей и только при согласии близких больного.

В России можно отказаться от медицинского вмешательства, но активная эвтаназия под запретом. В США, Европе право на нее имеют право совершеннолетние дееспособные люди, которым осталось жить не более 6 месяцев, и диагноз должен быть подтвержден двумя независимыми специалистами. При этом желание уйти из жизни должно быть высказано неоднократно. И в большей части случаев препарат больной вводит сам.

Страны, легализовавшие эвтаназию

В мире очень мало стран, которые позволяют гражданам покинуть этот мир с помощью смертельной инъекции. Такое право есть у жителей США, но только в некоторых штатах: Вашингтон, Орегон, Калифорния, Монтана и Вермонт. Однако там много юридических тонкостей. Эвтаназия доступна только совершеннолетним (с 18 лет) людям, находящимся в здравом уме. Два независимых специалиста должны подтвердить, что пациенту осталось жить не более 6 месяцев. А сам пациент обязан трижды выразить свое согласие.

При этом в Орегоне врачи не делают инъекции. Они дают рецепты на препараты, но право лишить себя жизни остается за самим человеком.

В 2002 году власти Нидерландов и Бельгии также легализовали эвтаназию. Требования примерно такие же, как в США. Больной должен осознавать свое решение, подтвердить его несколько раз, а специальная комиссия следит, чтобы смертельные инъекции делали только тем, кому действительно нельзя помочь.

Также с 2009 года получили разрешение лишать себя жизни жители Люксембурга, а с 2015 — Колумбии и Канады.

В Швеции с 2010 года пациенты могут требовать отключить их от систем жизнеобеспечения. Но без их согласия этого сделать нельзя. Так что если родственник находится в коме, придется ждать естественного исхода.

В Швейцарии добровольное лишение жизни доступно иностранцам еще с 1942 года. Однако настоящая, активная, эвтаназия в стране не практикуется. Пациент имеет право самостоятельно убить себя препаратами, которые ему выписывает врач. Но доктора не делают больным смертельных инъекций.

Что происходит с человеком в коматозном состоянии

В глубокой стадии комы больного невозможно разбудить или реагировать на различные раздражители.

У него отсутствуют рефлексы, зрачки сужены, не реагируют на свет, отсутствует реакция на болевое раздражение.

Иногда наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Сохраняются только основные рефлексы (глотание, дыхание).

Риск cмepти определяется следующими показателями:

• кома наступила после повторного инсульта;
• длительность спазмов конечностей 2-3 дня;
• возраст больного около 70 лет;
• отсутствие реакции на звуки, болевые ощущения и обращение;
• отмирание клеток головного мозга.

Картину можно уточнить с помощью анализов крови, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При ишемическом кровоизлиянии имеется много шансов на выздоровление больного.

Кома 2 степени: причины, симптомы, прогноз для пациента

Кома степени 2 или сопор – состояние, при котором человек теряет сознание и не выходит на контакт с людьми, почти не реагирует на болевые стимулы. Кома второй степени может углубляться в третью при усугублении состояния. Возникает при инсультах, черепно-мозговых травмах и других поражениях центральной нервной системы.

Коматозное состояние второй степени возникает при поражении центральной нервной системы вследствие мозговых кровоизлияний, интоксикаций, метаболических нарушений, черепно-мозговых травм. Часто сопор развивается при сердечной недостаточности и шоковых состояниях, приводящих к ишемии мозга и гипоксическому состоянию. Инсульт (особенно кровоизлияние в полость желудочков мозга) вызывает судороги и коматозное состояние.

Диабетическая кома приводит к накоплению кислых продуктов крови и метаболитов окисления жирных кислот. Это ведет к торможению коры мозга и возбуждению дыхательного центра, усилению судорожной готовности головного мозга. Гипогликемическое состояние провоцирует энергодефицит в нейронах центральной нервной системы, из-за чего и происходит потеря сознания, снижение интегративных функций коры головного мозга.

Узнайте, как проявляется отек головного мозга: основные признаки и причины патологии.

Читайте, почему герпетический энцефалит может закончиться комой.

Конечно же, аппарат в большинстве случаев не отключают сразу одной кнопкой. Снимать пациента с ИВЛ надо правильно. Поддержка легких постепенно прекращается, пациент начинает самостоятельно дышать лучше. Процесс этот сложный, врачам надо определить, все ли под контролем. Обычно отключают от ИВЛ, если податливость близка к норме, нет признаков сердечной недостаточности, отсутствует или идет на убыль (если был) сепсис.

При кратковременном использовании аппарата длительное отключение не требуется, его выдерживают до конца действия анестетика. В остальных случаях, когда ИВЛ была длительной, начинают снижать параметры, в первую очередь те, что способны приводить к серьезным побочным эффектам.

Противники идеи «хорошей смерти» опираются на тот факт, что точно установить безысходное положение больного невозможно. Не исключается также ошибка диагностики, возможно, человек не смертельно болен, и есть шансы его вылечить. Понятие неизлечимости зависит от возможностей, которые на данный момент доступны медицине. Прогресс фармацевтики и технологий оставляют надежду на то, что необходимое лекарство может появится сразу после проведённой процедуры.

Достойной альтернативой ассистированной смерти называют паллиативную медицину. Это направление, созданное специально для облегчения жизни тяжело больным и умирающим. Оно включает психологическую помощь, полную симптоматическую терапию, комплексный подход для удовлетворения всех потребностей больного. Такая практика также избавляет от мучений и направлена на то, чтобы жизнь пациента была максимально полной и активной.

При этом наступление смерти ни оттягивается, ни ускоряется.

Эвтаназия – спорный метод избавления человека от мучений. Несмотря на полемику учёных и видных деятелей о законности умерщвления человека из сострадания, главной стороной спора остаются больные, которые требуют такого права для себя. Ведь люди, никогда не стоявшие перед подобным выбором, не могут полностью оценить эвтаназию, как что-то гуманное или преступное.

Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ECMO с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда врачей определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала процедуры в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.

Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.

С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ECMO обеспечивает «мост» к выздоровлению.

На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.

ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ECMO предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).

Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда врачей сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.

Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ECMO кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.

Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.

Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.

Основной клинический признак — абсолютное отсутствие сознания у пациента, лишение психической деятельности и контактов с внешним миром. Все остальные проявления заболевания связаны с причинами, которые вызвали повреждения мозга:

• Температурные показатели тела. Гипотермия возникает при отравлениях снотворными средствами, алкоголем (может снижаться до 32-34 C⁰). Повышение температуры до 42-43 C⁰ и сухость кожных покровов сопровождают кому, вызванную общим перегреванием.
• Частота дыхательных движений. Медленное поверхностное дыхание является признаком передозировки морфинсожержащими наркотиками, снотворными, на фоне снижения уровня тироидных гормонов. Глубокое дыхание — отличительный признак на фоне инфекционных интоксикаций при воспалении легких. Этот признак возникает при почечной недостаточности, опухолях головного мозга, неконтролируемом уровне сахара при диабете в виде ацидоза.
• Пульс и артериальное давление. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) сигнализирует о коме на фоне патологий сердца. Частое сердцебиение — тахикардия, в сочетании со значительными цифрами артериального давления заявляют о повышении внутричерепного давления. Гипертония, как признак, появляется у больных, находящихся в коме после перенесенного инсульта. Низкие показатели артериального давления бывают при отравлениях снотворными, обильных внутрибрюшных кровотечениях, инфаркте миокарда, диабетической коме.
• Цвет кожи также является значимым диагностическим симптомом. При интоксикациях угарным газом кожные покровы постепенно приобретают темно-красный цвет. Удушение сопровождается резким снижением уровня кислорода в крови организма, как результат синеют ногтевые фаланги пальцев и носогубный треугольник. Кровотечение из ушей и носа, кровоподтеки, синяки вокруг глаз («симптом очков») соответствуют коме, проявившейся как итог черепно-мозговой травмы. Если коматозное состояние вызвано глобальной кровопотерей, кожа приобретает ярко-выраженную бледность.
• Сохранение контакта с окружающими. Благоприятным обнадеживающим признаком является возможность больным произносить какие-нибудь звуки. Это наблюдается при легкой коме или сопоре. Чем тяжелее становится состояние пациента, тем быстрее утрачивается способность к издаванию звуков. Для легкой формы характерны также рефлекторные движения конечностей в ответ на болевое воздействие, возможно появление гримас.

Как происходит выход из комы?

Еще один важный вопрос – как человек выходит из комы после ЧМТ и какие меры при этом могут быть приняты. Хорошие перспективы – при коматозе 1-й и 2-й степени. В этих случаях человек может относительно быстро восстановиться. При коматозе 3-й степени прогнозы будут менее благоприятными. Иногда для выхода из него пациенту необходимо хирургическое вмешательство, чтобы устранить причины сдавливания участков мозга. Но 4-я степень чаще всего становится летальной.

На всех этапах медики заботятся о поддержании функций организма. Пациенту дают препараты для нормализации функции почек и печени, для предотвращения тромбоза и мочеполовых инфекций. Одновременно назначается физиотерапия для поддержания тонуса мышц и нормального функционирования суставов.

Черепно-мозговые травмы считаются наиболее опасными в силу своих последствий для нервной системы. Коматозное состояние только усугубляет ситуацию, поскольку часть клеток мозга отмирает, их функции должны взять на себя другие участки. Кроме того, последствия комы после черепно-мозговой травмы могут проявиться не сразу, а через некоторое время после выхода из этого состояния.

Все последствия можно разделить на несколько групп:

1. Нарушение когнитивных функций. Оно происходит даже при легкой степени коматоза, когда через какое-то время после выхода из этого состояния периодически возникает спутанность сознания. Из-за того, что пострадало кровоснабжение мозга, ухудшаются умственные способности. При тяжелых степенях в восстановительном периоде возможно ухудшение слуха и зрения. У некоторых пациентов наблюдается амнезия. Человек быстро утомляется от любой умственной деятельности;
2. Ухудшение речевых навыков. В тяжелых случаях речевая функция может быть утрачена полностью, иногда страдают даже навыки глотания. Но и при легких степенях речь может стать нечленораздельной;
3. Ухудшение моторики и функции опорно-двигательного аппарата. Всё зависит от степени повреждения мозга при травме. Иногда проблемы ограничиваются нарушением координации движения, в более серьезных случаях пациент страдает от судорог конечностей, наблюдается потеря чувствительности. В самых тяжелых ситуациях наступает паралич;
4. Появление болевого синдрома. Даже при легком повреждении мозга пациент может сталкиваться с хроническими головными болями;
5. Ухудшается психологическое состояние пациента, поскольку человек тяжело переживает то, что с ним происходит – и головные боли, и частичную утрату прежних навыков. Он становится раздражительным и даже агрессивным, может впасть в депрессию.

Большинство перечисленных последствий можно устранить после длительного реабилитационного периода. Но есть тяжелые осложнения, с которыми практически невозможно справиться, можно только улучшить качество жизни пациента – это хроническая цефалгия, развитие эпилепсии и т.д.

Установить диагноз смерти мозга доверено консилиуму врачей медицинской организации, в которой находится пациент.

Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных законом.

Консилиум врачей созывается лечащим врачом.

К составу консилиума предъявляются особые требования.

С одной стороны, категорически запрещено включать в состав консилиума врачей специалистов, принимающих участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей (ч.3 ст.66 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Статьей 9 Закона РФ от 22.12.1992 №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» запрещено участие в таком консилиуме трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Тем не менее, поскольку изъятие органов умершего для трансплантации необходимо производить оперативно, отделение координации донорства информируется медицинскими организациями о поступлении или наличии в них потенциальных доноров, а в функции отделения координации донорства входит фармакологическая подготовка и кондиционирование потенциальных доноров после констатации смерти и проведение операции по изъятию трупных органов и (или) тканей (приказ Минздрава России от 31.10.2012 №567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)»»).

Однако непосредственно к участию в консилиуме по установлению диагноза смерти мозга специалисты отделения координации донорства и отделения трансплантации не допускаются.

С другой стороны, к участию в консилиуме обязательно привлекаются анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет (ч.3 ст.66 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Правила определения момента смерти человека, утвержденные постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950, устанавливают более жесткие требования: анестезиолог-реаниматолог и невролог должны иметь опыт работы не менее 5 лет в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Данное ограничение представляется не совсем обоснованным с юридической точки зрения – в силу прямого противоречия норме федерального закона, а также трудно выполнимым на практике. Так, правила организации деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения и рекомендуемые штатные нормативы такого отделения, утвержденные приказом Минздрава России от 15.11.2012 №919н, не предполагают работу в таком отделении врача-невролога. Врач-анестезиолог-реаниматолог, помимо отделения реанимации и интенсивной терапии может иметь релевантный опыт работы в иных структурных подразделениях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология».

Таким образом, несмотря на желание Правительства РФ привлечь к участию в консилиуме только опытных врачей, требование п.3 Правил определения момента смерти в части наличия у врача-невролога и врача-анестезиолога-реаниматолога опыта работы не менее 5 лет в отделении интенсивной терапии и реанимации человека представляется избыточным и трудновыполнимым.

Порядок установления диагноза смерти мозга человека, утвержденный приказом Минздрава России от 25.12.2014 №908н, устанавливает расширенный состав врачебного консилиума для установления диагноза смерти мозга.

Помимо уже перечисленных специалистов в состав консилиума врачей включается:

• лечащий врач, назначенный заведующим отделения (центра) анестезиологии-реанимации, отделения реанимации и интенсивной терапии, работающих в круглосуточном режиме. Поскольку штат указанных отделений из врачебных должностей в основном предусматривает должности врачей-анестезиологов-реаниматологов, то с большой долей вероятности лечащим врачом будет тот же врач-анестезиолог-реаниматолог;
• врач-педиатр, имеющий опыт работы по специальности не менее чем пять лет — при установлении диагноза смерти мозга у детей. При установлении диагноза смерти мозга у детей врач-невролог, включаемый в состав консилиума врачей, должен иметь опыт работы по оказанию медицинской помощи детям;
• врач функциональной диагностики, имеющий опыт работы по специальности не менее пяти лет, — для проведения электроэнцефалографического исследования;
• врач-рентгенолог, имеющий опыт работы по специальности не менее пяти лет, — для проведения контрастной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии).

Таким образом, к участию в консилиуме врачей для установления диагноза смерти мозга привлекаются только опытные и квалифицированные медицинские специалисты. которые не имеют заинтересованности в установлении диагноза смерти мозга.

Похожие записи:

• Свидетельство о рождении ребёнка: где получить и как оформить
• Инструкция: составляем приказ о назначении ответственного за БДД
• Об утверждении нормативов потребления коммунальных услуг в Краснодарском крае