Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2023 год». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.

Все ли услуги оказываются по ОМС

Если клиника частная, то даже при участии в программе ОМС она может оказывать не все услуги на бесплатной основе, за некоторые все же придется платить. Конкретный список бесплатных услуг можно уточнить в фонде ОМС или самой клинике.

Важно! Не исключены «комбинированные» варианты. Допустим, часть услуг в рамках одного исследования (коррекции) бесплатная, часть – платная. Например, в стоматологической сфере вам могут предложить доплатить за более сильное обезболивающее или более качественный материал для пломб. Протезирование и восстановление зубов зачастую не входят в ОМС, за них тоже приходится платить.

Есть и еще один важный нюанс. У каждой клиники, участвующей в программе, есть определенный бюджетный лимит, в рамках которого она может работать. Это тот объем работ, стоимость которых будет компенсирована из средств фонда обязательного медицинского страхования. Сверх этого лимита клиника никакой компенсации не получит. В таких случаях пациентам отказывают или просят их подождать нового «отчетного» периода, на который будет выделен новый бюджет. Доступны ли еще услуги, можно уточнять в самой клинике.

Когда можно сделать МРТ бесплатно

Почти каждому в жизни приходится делать МРТ или КТ, к большому сожалению, обследование данного типа стоит больших денег и откладывается часто до лучших времен, хотя не всегда это возможно по состоянию здоровья. Оказывается, даже такие серьезные обследования можно выполнить совершенно бесплатно, но обязательно от доктора нужно получить направление, хоть этого не всегда можно добиться легко. Врач выдаст его вам только в том случае, если увидит в нем настоящую необходимость, тогда вы получите направление. Например, будет обнаружено образование, которого раньше не было – в стандарте, о котором мы говорили раньше, есть список причин, по которым может назначаться обследование данного типа. Для МРТ вы должны получить направление, выписку из карты с предварительным диагнозом, описание симптомов от врача – документ вам подготовит доктор, вы об этом не должны волноваться. Прочитайте полученную выписку, там обязательно должны быть отражены все ваши проблемы и болезни, которые могут помешать исследованию. МРТ вам не сделают на следующий день, как хотелось бы, минус бесплатных обследований – это время ожидания, но по закону оно не должно быть больше 30 дней. Еще один минус – вы не получите на руки результаты, они сразу отправятся вашему врачу, в общую систему.

Что делать, если врач не дает направление на бесплатную медицинскую услугу

Доктор может долго тянуть с выдачей вам направления, потому что талончиков мало, и он ждет, пока вы самостоятельно пойдете к частному врачу. Если вы категорически настроены идти и сдавать анализы бесплатно, то нужно обращаться в страховую компанию. Номер телефона есть на полисе или можно его посмотреть в интернете, как вам будет удобно. Расскажите о сложившейся ситуации, что вам не дают направление, специалист вам объяснит, как можно поступить и что делать. После обращения ничего не изменилось, можно позвонить в фонд медицинского страхования и на горячей линии узнать, как дальше действовать. Фонд стоит выше страховой и примет определенные меры в ее отношении. Но перед тем, как вы решите пойти на это, обязательно уточните, есть ли в стандарте ваши анализы, чтобы вы не начинали все просто так. Стандарт регулирует возможность получения вами по полису ОМС бесплатного обследования, если оно вам положено.

Если у вас возникла проблема с полисом ОМС получить юридическую помощь можно на нашем сайте.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг;

— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:

а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:

• назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;

• размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;

• для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

• транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

• на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

Центр оказывает гражданам бесплатную медицинскую помощь следующего вида:

• Первичная специализированная медико-санитарная помощь – плановый амбулаторный прием врачей-специалистов.
• Специализированная медицинская помощь – диагностика и лечение заболеваний, требующих специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинская реабилитация. Оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
• Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) – часть специализированной помощи, которая оказывается в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, представленным в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при таких заболеваниях и состояниях, как:

• инфекционные и паразитарные болезни;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
• психические расстройства и расстройства поведения;
• симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.

В соответствии с законодательством Российской Федерации отдельным категориям граждан осуществляются:

• обеспечение лекарственными препаратами (в соответствии с разделом 5 Территориальной программы госгарантий);
• профилактические медицинские осмотры и диспансеризация, в том числе взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (работающих и неработающих граждан), обучающихся в общеобразовательных организациях по очной форме, пребывающих в организациях, осуществляющих стационарное обслуживание, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронажную семью, и другие категории;
• пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний и аудиологический скрининг.

Территориальная доступность медицинской организации для населения

В ст. 10 Основ охраны здоровья граждан в Российской Федерации перечислены конкретные меры, которые должны помочь обеспечить территориальную доступность населения к медицинским организациям. Так, согласно указанной статье, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
3) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинскими работниками средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Территориальная доступность медицинской организации означает, что каждый человек может обратиться к врачу в пределах границ своего населенного пункта либо в течение разумного времени передвижения до медицинского учреждения с учетом доступных транспортных средств.
Особенности территории РФ таковы, что санитарная авиация — подчас единственная надежда жителей отдаленных местностей (или мегаполисов с затрудненным движением) получить скорую медицинскую помощь. Распоряжением Правительства РФ от 19.10.1999 № 1683-р субъектам РФ рекомендовано использовать при развитии социальной инфраструктуры методику определения нормативной потребности субъектов Российской Федерации в объектах социальной инфраструктуры. Данные методические рекомендации исходят из признания несоответствия существующей сети учреждений социально-культурной сферы и объема оказываемых ими услуг потребностям населения, а также сокращения числа учреждений социально-культурной сферы.
Методика определения нормативной потребности субъектов РФ в объектах здравоохранения, в отличие от аналогичной методики в области образования, не устанавливает параметров географической доступности (например, радиус обслуживания дошкольных учреждений составляет от 300 м в городе и до 500 м — в сельской области, для иных учреждений образования в расчет берется соотношение между числом обучающихся и численностью жителей). Исходя из уровней обслуживания, где за единицу отсчета принимается отделение на 25 коек для стационара или врачебная должность для амбулатории Методика помогает рассчитать потребность в госпитализации, но не доступность медицинской помощи. В связи с этим для разных территорий Российской Федерации складывается своя территориальная доступность медицинской помощи. Но это не значит, что органы власти не должны стремиться к улучшению доступности медицинской помощи. При этом, необходимо не только осуществлять строительство и открытие новых организаций здравоохранения, но и улучшать доступность к объектам здравоохранения посредством ремонта и строительства дорог, улучшения транспортного обслуживания населения.

Зачем проводить диспансеризацию?

Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования граждан в целях:

• Профилактики и раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний;
• Определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих заболевания (состояния) или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан;
• Проведения профилактического консультирования;
• Определения группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

Что включает в себя профилактический осмотр?

Профилактический медицинский осмотр включает в себя:

1. анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год в целях:
2. сбора анамнеза, выявления отягощенной наследственности, жалоб, симптомов, характерных для следующих неинфекционных заболеваний и состояний:
   • определения факторов риска и других патологических состояний и заболеваний
   • выявления у граждан в возрасте 65 лет и старше риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения;
3. расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
4. измерение артериального давления на периферических артериях для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
5. исследование уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
6. определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год;
7. определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в год;
8. определение абсолютного сердечно-сосудистого риска» у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год;
9. флюорографию легких или рентгенографию легких для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в 2 года
10. электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год;
11. измерение внутриглазного давления при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год;
12. осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год
13. прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

Какие услуги обычно предлагают частные клиники по ОМС

Клиники, включенные в программу территориальных гарантий, получают деньги или по подушевому нормативу, или за фактически оказанные медицинские услуги. Пока они получают не очень много денег – чуть больше 5% от общего бюджета фондов обязательного медицинского страхования.

Учитывая особенности работы по ОМС, частные клиники ориентируются на сложные и дорогостоящие виды лечения, вроде:

• КТ и МРТ;
• гемодиализ;
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• лечение онкологических заболеваний (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия);
• стоматология;
• офтальмология, и т.д.

То есть, организовывать прием терапевта или невролога по ОМС может только крупная клиника, которая экономит за счет масштабного потока пациентов. Купить же и установить аппарат для МРТ могут многие – тогда как для государства это все еще очень дорого.

Что такое высокотехнологичная медицинская помощь и квоты?

Квота — это деньги на высокотехнологичные операции, которые выделяет государство. В начале 2022 года Минздрав распределил все квоты по больницам РФ. У нас в стране есть около 145 больниц, которые лечат пациентов по квоте. Если у вас есть показания к сложной операции, то её можно сделать только по квоте, так как сложные операции считаются высокотехнологичным хирургическим вмешательством и стоят, как правило, очень дорого от 300 тысяч рублей. В приказе, утвержденном Минздравом РФ о высокотехнологичной медицинской помощи, содержится около 66 пунктов с диагнозами и заболеваниями, которые могут являться основанием для ее оказания. От каждого конкретного заболевания зависит вся планируемая мед помощь — от госпитализации или амбулаторного лечения до хирургического вмешательства.

К высокотехнологичным операциям для пожилых людей относятся:

• Высокотехнологичная нейро- и кардиохирургия: при ишемической болезни сердца, аневризме, хронической сердечной недостаточности, врожденных или приобретенных болезнях аорты и пр. Также, если существует необходимость в повторном высокотехнологичном хирургическом вмешательстве, например, на клапанах сердца на эту операцию нужно сначала получить квоту;
• Хирургические вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости (абдоминальная хирургия) и сложные гастроэнтерологические операции;
• Сложные гинекологические и урологические операции;
• Хирургическое лечение при тяжелых ожоговых поражениях;
• Высокотехнологичные операции при онкологии;
• Сложные операции ЛОР-органов;
• Ревматологические операции;
• Хирургические операции на органах грудной клетки;
• Операции по трансплантации какого-либо органа или ткани;
• Челюстно-лицевая хирургия;
• Высокотехнологичные операции в эндокринологии и пр.

В каких случаях могут отказать в проведении плановой операции по квоте:

• Недействительный медицинский полис (закончился срок действия и тд);
• Комиссия постановила, что нет необходимости в хирургическом вмешательстве (можно обойтись консервативным лечением);
• Закончились квоты на данный период (нужно ждать очереди).

Если отказ в проведении операции по полису ОМС или квоте был необоснован, необходимо попросить, чтобы его предоставили в письменном виде и обратиться в вышестоящие инстанции:

• К главному врачу клиники (если отказали на врачебной комиссии в поликлинике или возникли проблемы с лечащим врачом);
• В региональный Минздрав;
• В страховую компанию (в которой вы застрахованы по полису ОМС);
• Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
• К адвокату, чтобы подготовить иск в суд.

Похожие записи:

• Пособие матерям одиночкам в 2023 году в СПБ
• Что такое НДФЛ. Объясняем простыми словами
• Особенности миграционного учета граждан Казахстана в России